Allgemeine oder partielle Impfpflicht als Exitstrategie?

Die meisten von uns haben sich ans Testen, Maskentragen, Distanzieren, Covid-Check (mal mehr, mal weniger G), Quarantäne, Isolation oder Homeoffice gewöhnt. All das ist Teil von uns geworden. Wir passen unsere Gewohnheiten an – geben uns nicht mehr die Hand, sondern nur noch die Faust und meinen, damit gehe Corona vorbei. Mitnichten! Sämtliche dieser Maßnahmen sind letztlich nur geeignet, eine kollektive Immunität durch eine langsame Durchseuchung zu erreichen und dabei die Inzidenz niedrig zu halten. Alleiniges Ziel der niedrigen Inzidenz ist es, die drohende Überlastung des Gesundheitssystems durch zu viele gleichzeitig infizierte Schwerkranke zu verhindern. All diese Maßnahmen wirken aber nur für den Augenblick – ohne Nachhaltigkeit. Die Pandemie geht weiter: Nach der Welle ist vor der Welle! 

Exitstrategie Impfen

Nur die Impfung kann uns als Individuum und als Gesellschaft nachhaltigen Schutz geben, mindestens vor einem schweren Krankheitsverlauf. Und das ziemlich zuverlässig! Alle anderen Maßnahmen sind letztlich nur Zugeständnisse an die, die sich trotz hoher persönlicher Gefährdung nicht impfen lassen. Sie misstrauen Gesellschaft und Schulmedizin(ern), die ihnen eine effiziente und nebenwirkungsarme Impfung anbieten. Gleichzeitig vertrauen sie aber darauf, dass dieselbe „böse“ Gesellschaft und „korrupte“ Schulmedizin sie mit Solidarität und modernster Medizintechnik – falls nötig – retten wird. Da immer noch zu viele Impfskeptiker auf diese Weise Geduld, Solidarität, enorme Ressourcen und endlose gesellschaftliche Einschränkungen für ihre Freiheit, sich nicht impfen zu lassen, in Anspruch nehmen, wurde eine Pflichtimpfung ins Spiel gebracht. 

Pflichtimpfungen in Europa

Impfskepsis gab es schon immer, aber mit Corona erreicht sie bisher unbekannte Ausmaße und Aufmerksamkeit. Bereits vor der Pandemie haben mindestens ein Dutzend europäische Länder eine Impfpflicht eingeführt, acht davon jeweils gegen mindestens neun Infektionskrankheiten.^[1] Zuletzt hat Deutschland eine Impfpflicht gegen Masern für einen begrenzten Personenkreis eingeführt, um seinen internationalen Verpflichtungen gegenüber der Weltgesundheitsorganisation (WHO) nachzukommen. Im Winter 2019 war die Diskussion über die Impfpflicht gegen Masern im vollen Gange. Der Bundestag befasste den Deutschen Ethikrat mit einer Stellungnahme. Die drei berufenen Experten sprachen sich in ihren Vorträgen gegen die von der Bundesregierung vorgeschlagene Impfpflicht für Kleinkinder und Personen mit professionellem Umgang mit Kindern aus. Als einer der Experten argumentierte ich, dass mehr als 60 % der an Masern Erkrankten älter als 15 Jahre waren und deshalb durch die angestrebte Pflichtimpfung von Kleinkindern nicht erreicht werde könnten.^[2] Dennoch wurde die Impfpflicht 2021 in Deutschland für Kleinkinder und sektoriell für Betreuungspersonal eingeführt. Es war eine politische Entscheidung, denn Deutschland war gegenüber der WHO in Zugzwang, gegen die immer wieder aufflammenden Masernausbrüche vorzugehen. 

In Luxemburg unterstütze ich eine partielle Impfpflicht gegen COVID-19. Die Situation ist eine völlig andere als bei der Einführung der Impfpflicht gegen Masern in Deutschland: Der Kreis der als Risikopatienten Betroffenen ist klar eingrenzbar, und diese sind durch ein hochinfektiöses und virulentes Virus unmittelbar gefährdet. 

Impfpflicht ist menschenrechtskonform

Mehrere nationale und internationale Rechtsprechungen haben eine Impfpflicht bereits für zulässig erklärt. Auch der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte in Straßburg hat in einem Grundsatzurteil vom April 2021 Pflichtimpfungen unter bestimmten Voraussetzungen zugelassen. Das Gericht urteilte, dass der Schutz der Gesundheit eine positive Menschenrechtsverpflichtung ist und Impfungen eine der erfolgreichsten und effektivsten medizinischen Handlungen sind. Das Gericht machte allerdings bestimmte Auflagen: Das Ziel muss klar umschrieben sein, und die Maßnahmen sollten nach wissenschaftlichen Kriterien geeignet sein, dieses zu erreichen. Ein gewisses Maß an Freiheitsbeschränkung ist hinnehmbar, weil das Persönlichkeitsrecht kein absolutes Individualrecht ist. Ein Mindestmaß an Rücksicht und Solidarität kann eingefordert werden. Das Gericht erkennt also sowohl den individuellen Schutz (Selbstschutz), als auch den Schutz der Allgemeinheit durch die Impfung an. Beide sind oft, aber nicht immer untrennbar: Die Impfung gegen Tetanus dient nur dem Eigenschutz. Anders ist es, wenn die Impfung vor allem die Weitergabe des Erregers durch den Impfling unterbricht, diesem aber wenig zusätzlichen Schutz bietet. 

Mögliche Ziele einer Pflichtimpfung gegen COVID19

Das primäre Ziel einer Impfplicht muss sein, die punktuellen sanitären Maßnahmen und Freiheitsbeschränkungen aufzuheben, um so schnell wie möglich zur Normalität zurückzufinden. Auf dem Weg dahin gibt es Zwischenziele und Nebenschauplätze. Einige Ziele lassen sich durch freiwilliges Impfen, andere besser und schneller oder überhaupt nur durch Pflichtimpfung erreichen. Im Sinne der Verhältnismäßigkeit sollten möglichst wenige Menschen in die „Pflicht“ genommen werden.

Schutz des Einzelnen: Jeder kann und sollte sich unabhängig von der Einführung einer Impfpflicht impfen lassen. Für jene, die nicht unter die Impfpflicht fallen, bleibt dies wie bisher eine persönliche Entscheidung. Nur für jene sollte die Impfpflicht gelten, die nicht nur sich selbst gefährden, sondern auch die Gesellschaft als Ganzes und ihre Rückkehr zur Normalität. Das ist der Fall vor allem für die Älteren und deren Belastung für die Intensivstationen.

Senkung der Inzidenz: Es besteht eine große Diskrepanz zwischen der Inzidenz von COVID-19-Infektionen und schweren Verläufen. Während die Fallzahlen überall durch Omikron hochschnellen, geht die Bettenbelegung auf den Intensivstationen im In- und Ausland deutlich zurück. Die Inzidenz ist schon seit Monaten ein schlechter Indikator für die Pandemiesituation, und dies wird durch Omikron noch offensichtlicher. Dennoch könnte durch die hohe Infektiosität von Omikron die exzessive Inzidenz allein durch hohe Krankheits- und Quarantäneausfälle in wichtigen Bereichen zu Engpässen führen. Für die derzeitige Omikron-Welle kommt jedoch jede Impfpflicht zu spät, um die wichtigen Sektoren zu schützen. 

Vermeidung einer Überlastung des Gesundheitssystems: Dies ist das primäre Ziel aller sogenannten nicht-pharmakologischen Interventionen, Restriktions- und Hygienemaßnahmen. Diese könnten seit der Einführung der Impfung durch eine individuelle und kollektive Immunität ersetzt werden, insbesondere der Personen, die als COVID-19-Patienten die Krankenhäuser und Intensivstationen überlasten. 98 % der COVID-19-Todesfälle, 80 % der intensivpflichtigen Patienten und 75 % der Hospitalisierten sind älter als 50 Jahre. Die Impfpflicht für über 50jährige, wie sie die Expertengruppe für Luxemburg vorgeschlagen hat, könnte also die Hospitalisierungen um bis zu vier Fünftel reduzieren.

Die Pandemie beenden: Die Pflichtimpfung von Personen über 50 Jahren wird COVID-19 im Wesentlichen auf eine „normale“ Atemwegserkrankung in dieser meist gefährdeten Altersgruppe reduzieren. COVID-19 ist bereits eine „normale“ Atemwegsinfektion bei den Jüngeren, besonders den Geimpften unter ihnen. Zum Pandemiegeschehen tragen sie vor allem durch die Verbreitung des Virus bei, durch die wiederum vor allem Menschen über 50 Jahren bedroht werden. Wenn diese zuverlässig durch die Pflichtimpfung geschützt sind, entfällt diese Bedrohung, und die Pandemie als Bedrohung für das Gesundheitssystem kann hier enden. 

Kollektive Immunität: Die kollektive Immunität ist bei Vorliegen der Omikron-Variante schwer zu erreichen, da ein nicht unerheblicher Teil der Bevölkerung noch nicht geimpft werden kann (Kinder unter 5 Jahren). Sogar wenn eine Herdenimmunität in Luxemburg durch die Durchseuchung oder eine allgemeine Impfpflicht erreicht würde, wird sie die Ungeimpften nicht schützen. Es wäre ohnehin nicht zu vermitteln, dass eine allgemeine Impfpflicht zur Erreichung einer Herdenimmunität die schützen soll, die sich partout nicht impfen lassen wollen. Sogar wenn das Virus zeitweise in einem kleinen Land wie Luxemburg eliminiert werden könnte, würde es immer wieder importiert werden und mehr oder weniger lange Übertragungsketten bilden. Dabei wird es immer wieder anfällige Personen, insbesondere Ungeimpfte, finden. In größeren Ländern wird das Virus endemisch werden. Oft wird endemisch mit harmlos verwechselt. An seiner Virulenz und damit Gefährlichkeit für die Vulnerablen wird das nichts ändern. 

Eliminierung des Virus: Das Virus wird nicht verschwinden, auch nicht nach Erreichen einer Herdenimmunität. Es wird endemisch oder reimportiert werden und immer wieder kleinere oder größere Ausbrüche verursachen. 

Eradikation des Virus: Darunter versteht man die weltweite Ausrottung des Virus. Dies ist bisher nur für das Pockenvirus gelungen, für das es kein Tierreservoir gab und bei dem alle Infizierten gut erkennbare Symptome hatten. Dies ist aufgrund der vielen asymptomatischen Träger des SARS-CoV-2-Virus sowie der nicht sterilisierenden Immunität nach Impfung und nach natürlicher Infektion keine realistische Aussicht. Auch eine Wiedereinführung des SARS-CoV-2-Virus aus einem menschennahen infizierten Tierreservoir ist nicht auszuschließen. 

Impfpflicht als Exit Strategie

Die Frage ist also: Was soll das Ziel sein, und wie kann es mit den geringsten Einschränkungen der persönlichen Freiheitsrechte erreicht werden? Oder anders gefragt: Mit welchem Ziel kann der größtmögliche Impakt für die Gesellschaft erreicht werden und gleichzeitig der Kreis der Impfpflichtigen möglichst klein gehalten werden? Für wen soll die Impfpflicht gelten, und werden wir damit die rezidivierenden Pandemiewellen hinter uns lassen? Viele richtige und wichtige Argumente wurden in den letzten Wochen zur Impfpflicht ausgetauscht – mit dem Ergebnis eines großen gesellschaftlichen Bekenntnisses zum Prinzip einer Impfpflicht. Wenige Stimmen stellten die Impfpflicht grundsätzlich oder teilweise in Frage (Patiente Vertriedung^[3], ADR, Piraten). Zwei Optionen werden zurzeit diskutiert. Für die allgemeine Impfpflicht für alle Erwachsenen haben sich erstaunlich viele Interessenvertreter aus Gesellschaft, Politik und dem Gesundheitsbereich positioniert (AMMD; Collège médical, Nationaler Ethikrat, CSV, Déi Gréng, DP, Friedensgericht in Diekirch, COPAS, OGBL). Eine partielle altersbezogene Impfpflicht mit einer sektoriellen Impfpflicht für medizinisches und pflegerisches Personal mit professionellem Umgang mit Vulnerablen, wie von der Ad-hoc-Expertengruppe vorgeschlagen, wurde von der Regierung übernommen. Als Mitglied dieser Gruppe habe ich mich für die Impfpflicht ab 50 Jahren sowie für die sektorielle Impfpflicht ausgesprochen. Das Für und Wider der allgemeinen und der partiellen Impfpflicht möchte ich im Folgenden diskutieren.

Die altersabhängige partielle Impfpflicht 

Risikopersonen über 50. Die Expertengruppe empfiehlt eine Impfpflicht für die Personen, die auf Grund ihres Alters ein hohes Risiko einer schweren, krankenhauspflichtigen COVID-19-Erkrankung haben. Da der Schutz nach dreifacher Impfung bei über 90 % liegt, kann so eine massive Entlastung des Gesundheitssystems erreicht werden. Es geht also nicht darum, diese Patienten für die Verbreitung des Virus verantwortlich zu machen oder sie gar durch die Impfung als potenzielle Infektionsquellen zu „stigmatisieren“. Für die Verbreitung des Virus spielen sie vermutlich eine untergeordnete Rolle. Die Pflichtimpfung kommt also keiner Schuldzuweisung am epidemischen Geschehen, also an der Verbreitung des Virus gleich. Die Solidarleistung für diese Altersgruppe bestünde darin, sich pflichtimpfen zu lassen, um die Krankenhäuser zu entlasten. Das ist zumutbar und angemessen, weil sie auch gleichzeitig die größten Nutznießer sind: Durch die Impfung wird ihr persönliches Risiko einer schweren COVID-19-Infektion massiv – mindestens um einen Faktor im hohen zweistelligen Bereich – herabgesetzt. Altersspezifische Letalitätsraten (Tote/Infizierte) nach Impfstatus würden dieses Argument unterstützen und sollten öffentlich gemacht werden. Sollten sie dennoch als vulnerabelster Teil der Gesellschaft unabhängig von Corona auf der Intensivstation landen, wäre dort Platz für sie vorhanden. Die Zielpersonen für eine Pflichtimpfung wären also unmittelbare Nutznießer, bei verhältnismäßig geringer Solidarleistung für die Gesellschaft. Der Impakt der Impfpflicht für diesen begrenzten Personenkreis wäre innerhalb weniger Wochen gesamtgesellschaftlich spürbar. 

Risikopersonen unter 50. Vulnerable, die zwar kaum tödlich bedroht sind, aber dennoch schwere COVID-19-Verläufe durchmachen, gibt es auch unter 50 Jahren. Sie machen etwa 20 bis 25 % der stationären Patienten aus. Bei diesen handelt es sich aber fast ausschließlich um Patienten mit mehr oder weniger schweren Vorerkrankungen. Patienten ohne Vorerkrankungen mit zwei oder drei Impfungen kommen auf den hiesigen Intensivstationen (praktisch) nicht vor. Das heißt, die überwiegende Mehrzahl der Risikopatienten unter 50 Jahren ist wegen Komorbiditäten in ärztlicher Behandlung. Die empfohlene COVID-19-Impfung gehört zwingend mit zur Behandlung dieser Patienten. Die Risikofaktoren sind hinlänglich bekannt, sodass an dieser Stelle kaum Fehleinschätzungen durch den behandelnden Arzt möglich sind. Dennoch bleibt dem Skeptiker die Freiheit, die Impfung abzulehnen und sich damit für das Virus zu entscheiden – mit allen Konsequenzen. Bei Patienten mit Risikokrankheiten ist dies zwar bedauerlich und schwer nachvollziehbar, aber sie haben ein Recht auch auf eine schwere, sogar tödliche Krankheit. Patienten, die nach entsprechender Aufklärung auf die Impfung verzichten, sollten ihren Arzt fairerweise durch eine entsprechende Verzichtserklärung entlasten, ähnlich wie bei einer vorzeitigen Selbstentlassung aus dem Krankenhaus.

Zahl der Impfpflichtigen. Bei den >50jährigen sind 70.000 nicht geboostert und 26.000 nicht geimpft. Bei denjenigen unter 50 Jahren sind es jeweils 3- bis 3,5-mal mehr. Bei einer allgemeinen Impfpflicht wäre die Zahl der zu impfenden Personen bis zu 5-mal größer als bei der Pflichtimpfung für über 50jährige. Notwendige Nachimpfungen wären bei einer kleineren Zahl von Impfpflichtigen besser machbar. Hinzu kommt, dass sich Widerstand gegen die Impfpflicht eher bei den Jüngeren regt.  

Allgemeine statt partielle Impfplicht 

Der Nationale Ethikrat^[4] (CNE) hat sich am 17. Januar 2022 für eine allgemeine und gegen eine partielle Impfpflicht positioniert und dabei viele wichtige Argumente vorgebracht, die z. T. auch von anderen der o. g. Interessenvertretern geteilt werden. 

Impfquote. Für die allgemeine Impfpflicht spräche die zu niedrige Impfbereitschaft sowohl in der allgemeinen Bevölkerung als auch bei den Vulnerablen.

Eine hohe Impfquote ist per se kein Eigenziel einer Impfpflicht. Entscheidend ist, welche Gruppen und Risikopersonen pflichtgeimpft werden und was deren Beitrag zum pandemischen Geschehen ist. Welches der o. g. Ziele soll also mit einer hohen Impfquote erreicht werden? 

Solidarität und Selbstschutz. Aus ethischer Sicht wäre es nicht hinnehmbar, dass die Alten zum Selbstschutz und das Personal zum Schutz Anderer pflichtgeimpft würden. 

Wird hier in Frage gestellt, dass das Personal zum Schutz der ihm anvertrauten Vulnerablen eine besondere deontologische Verpflichtung hat, alles Zumutbare zu tun, um diese zu schützen? Dazu gehört auch die Pflicht zur Impfung. „Es ist kein Opfer sich impfen zu lassen. Die Impfung ist gut verträglich, extrem sicher und wirksam“, sagt Bundesgesundheitsminister Lauterbach (SPD). Angesichts der ungleichen Abhängigkeit kann die Verantwortung des Personals nicht mit der der Heimbewohner verglichen werden. Wenn nicht einmal Professionelle sich zum Schutz Dritter impfen müssen, dann kann man dies erst recht nicht von der jüngeren Allgemeinbevölkerung erwarten. Das Argument spricht also vor allem gegen eine allgemeine Impfpflicht, bei der sich die Alten vor allem zum Selbstschutz impfen und die Jüngeren (ohne professionelle, deontologische Verpflichtung) sich vor allem zum Schutz Dritter pflichtimpfen würden. Dieses Argument widerspricht auch dem o. g. Straßburger Urteil, das eine Impfpflicht zum Schutz Dritter anerkennt.   

Solidarität und Generationensolidarität. Ethisch wäre eine Impfpflicht nur für die gesamte Erwachsenenbevölkerung zu rechtfertigen, im Sinne einer gemeinsamen Pflicht zur Solidarität und Generationensolidarität. 

Über eine Impfpflicht wird nur deshalb diskutiert, weil es eben an dieser Solidarität fehlt. Bei der Pflichtimpfung der über 50jährigen steht der Eigenschutz im Vordergrund, bei den jüngeren die Solidaritätsleistung für die Allgemeinheit. Gäbe es diese Solidarität, wären bereits alle geimpft. Ist es also sinnvoll und förderlich für den gesellschaftlichen Zusammenhalt eine solche Solidarität per Impfpflicht einzufordern? Gerade dafür dürften die Impfverweigerer wenig Verständnis haben. Bei einer allgemeinen Impfpflicht wäre die Generationensolidaritätsleistung also einseitig, was im Fall von Heimbewohnern und Personal vom CNE als nicht-ethisch angeprangert wird. 

Impfbereitschaft. Die Altersimpfpflicht könnte dazu führen, dass die Jüngeren in ihrer Impfbereitschaft nachlassen und sich der Gefahr von Long-COVID aussetzen.

Die Impfbereitschaft hat bei den Jüngeren längst nachgelassen, weil sie den Eigennutzen nicht ausreichend erkennen und sie die Impfung aus Solidarität nicht ausreichend motiviert. Die Pflichtimpfung der Älteren bedeutet aber keineswegs eine Entlassung der Jüngeren aus der Verantwortung für das Infektionsgeschehen, d. h. für die Verbreitung des Virus und aus der Verantwortung für den Selbstschutz. Long-COVID ist ein wichtiges Argument für die Impfung, da diese auch das Risiko von Long-COVID deutlich reduziert. Es ist aber kein Argument für eine Pflichtimpfung der Jüngeren, da von Long-COVID keine Überlastung des Gesundheitssystems ausgeht. Insofern handelt es sich um eine unangenehme, aber „normale“ Krankheit, gegen die man sich eigenverantwortlich schützen kann und soll – es aber eben nicht muss.       

Sanitäre Restriktionen. Gruppen und Personen könnten gefährdet werden, wenn die sanitären Restriktionen gelockert werden und die Pandemie wieder in Gang gesetzt wird. 

Eine Impfpflicht ergibt nur Sinn, wenn dadurch sanitäre Restriktionen und Freiheitsbeschränkungen gelockert, ja sogar aufgehoben werden können. Wenn das nicht erreicht werden kann, ist sie ungeeignet. Personen, die sich gegen die Impfung entschieden haben, haben sich ohnehin für die Infektion mit dem Virus entschieden. Auf Dauer können sie sich nicht vor der Infektion schützen.    

Vulnerabilität und Alter. Es dürfe nicht das Alter, sondern nur die Vulnerabilität und das Risiko die Pflichtimpfung begründen.

Vulnerabilität und Risiko einer schweren COVID-19-Erkrankung steigen unbestreitbar mit dem Alter. Wer aber ein höheres oder niedrigeres Risiko eines schweren Krankheitsverlaufs ggf. mit Todesfolge hat, ist im Einzelfall nicht vorherzusagen. Sicher ist aber, dass diese Fälle fast ausschließlich bei den Älteren vorkommen. Zum Vergleich: Auch bei Schwangeren gilt das Alter unabhängig von anderen Erkrankungen als Risiko. Altersrisiko ist ein anerkanntes Prinzip in der Medizin. 

Pflichtimpfung aller Vulnerablen. Wenn die Alten wegen ihrer Vulnerabilität pflichtgeimpft werden, müssten alle anderen Vulnerablen ebenfalls unter die Impfpflicht fallen. Dies ist aber nicht durchführbar und wäre ethisch inakzeptabel. 

Die Pflichtimpfung von Patienten mit Komorbiditäten würde in der Tat ein entsprechendes Listing voraussetzen, was aus ethischen und Datenschutzgründen schwierig sein könnte. Dies ist aber nicht notwendig, da alle Vulnerablen unter 50 ohnehin in ärztlicher Behandlung sind, wozu auch die Impfung gehört. Es besteht also kein Grund zur Pflichtimpfung dieser Risikopatienten. 

Stigmatisierung. Die Impfpflicht für Vulnerable ist ethisch inakzeptabel, weil stigmatisierend.   

Unterschiedliches Risiko – gleiche Behandlung? Corona stellt für die beiden Altersgruppen – also die über und die unter 50 – ein völlig unterschiedliches Krankheitsrisiko dar. Infektionen in den beiden Altersgruppen stellen die Gesellschaft vor völlig unterschiedliche Herausforderungen. Für die einen ist die Impflicht vor allem Eigenschutz, für die anderen vor allem ein Akt der Solidarität. Wieso ist es dann ethischer, wenn von beiden Altersgruppen das gleiche gefordert wird? 

Prophylaktische Behandlungen. In der Medizin gilt die Selbstverständlichkeit, dass je nach Leiden des Patienten unterschiedliche Therapien zum Einsatz kommen. Dabei spielen oft auch Alter, Begleiterkrankungen, Allgemeinzustand und Nutzen/Risikoabschätzung eine Rolle. Zahlreiche Langzeitbehandlungen haben ein stark prophylaktisches Behandlungsziel. So schützen Thrombozytenaggregationshemmer, Betablocker, Bluthochdruckmedikamente, Lipid- und Blutzuckersenker Risikopatienten langfristig vor späteren Herzkreislaufkomplikationen. Medizinisch gesehen, handelt es sich gewissermaßen um Pflichtbehandlungen. Niemand käme auf die Idee, sie als stigmatisierend oder diskriminierend anzusehen oder gar zu fordern, dass auch Personen ohne entsprechendes Risiko einer solchen Behandlung zugeführt werden. Warum also sollte dies bei einer Impfung anders sein? Impfungen werden auch entsprechend dem individuellen und dem kollektiven Risiko für bestimmte Altersgruppen empfohlen (z. B. Influenza-Impfung bei 65jährigen, Impfungen für Kinder). Was spricht also dagegen, dass auch andere Maßnahmen zum Schutz der öffentlichen Gesundheit auf die Betroffenen zugeschnitten sind, etwa im Sinne von personalized public health? Eine partielle Impfung ist also keineswegs eine Diskriminierung, allenfalls eine positive.

Gleichheitsprinzip. Im Fall einer partiellen Impfpflicht sorgt sich das Collège médical um das Gleichheitsprinzip vor dem Gesetz. 

Aus juristischer Sicht spricht doch wohl nichts dagegen, dass ein Gesetz eine Impfpflicht für eine bestimmte Altersgruppe festlegt, wenn dies medizinisch indiziert ist. Es gibt eine Schulpflicht für bestimmte Altersgruppen. In der Medizin bedeutet Gleichheit vor dem Gesetz nach meinem Verständnis, dass jeder das Recht auf die für ihn beste Behandlung bekommen kann. Die kann auch je nach Alter unterschiedlich sein. Das Alter ist juristisch eine eindeutige Größe.  

Omikron. Das Collège médical gibt zu bedenken, dass nur durch eine allgemeine Impfpflicht neben der Krankenhausinfrastruktur auch die kritische Infrastruktur am Laufen gehalten werden kann, eine Anspielung auf die derzeitig hohen Inzidenzen durch Omikron. 

Dafür wird die partielle und erst recht die allgemeine Impfpflicht zu spät kommen. 

Sektorielle Impfpflicht

Cordon sanitaire. Die sektorielle Impfpflicht für medizinisches und pflegerisches Personal wurde deshalb von der Expertengruppe vorgeschlagen^[5], weil Menschen in Gemeinschaftsunterkünften und Pflegeeinrichtungen generell durch ihre besondere Wohnsituation durch übertragbare Krankheiten gefährdet sind. Sie leben oft auf beengtem Raum zusammen. Hinzu kommt, dass sie in Folge von Alter, Komorbiditäten und eines geschwächten Immunsystems gebrechlich sind. Dennoch ist ihr individuelles Risiko als Vulnerable oft nicht zu erfassen – außer eben durch das Alter. Das Pendeln des Personals aus Gegenden mit sehr unterschiedlichen Inzidenzen stellt ein weiteres Risiko dar. Außerdem unterliegen die Heimbewohner einer hohen natürlichen Fluktuation, was weitere Unsicherheiten mit sich bringt. Aus diesen Gründen befürwortet die Expertengruppe für diesen Personenkreis den zusätzlichen Schutz durch einen Cordon sanitaire durch Personal mit entsprechenden professionellen Kontakten. 

Für die Dienstleister der Heimpflege gelten analog ähnliche Argumente. Hinzu kommt allerdings noch, dass diese mehr oder weniger unkontrolliert reihenweise Hausbesuche nacheinander machen.

COPAS. Die COPAS hat bisher keine zuverlässigen Zahlen zu den Impfquoten ihrer Mitglieder vorgelegt. Dies wurde mit den Persönlichkeitsrechten der Angestellten begründet. In vorauseilendem Gehorsam wurde auch darauf verzichtet, nach dem Impfstatus zu fragen, geschweige denn, auf einer entsprechenden Auskunft zu bestehen. Nachdem sich der Verband also gegen jede Auskunftspflicht gesperrt hat^[6], tritt er jetzt als Befürworter einer allgemeinen Impfpflicht auf. Eine sektorielle Impfpflicht wäre angeblich stigmatisierend. Wenn sich der Verband durch eine sektorielle Impfpflicht „stigmatisiert“ fühlt, dann liegt das vor allem an den vermutlich niedrigen und den weiterhin undurchsichtigen Impfquoten. Mit dem Argument, dass vielleicht hunderte von Dienstleistern^[7] übersehen werden könnten, soll die Impflast gleich auf hunderttausende Menschen im Sinne einer allgemeinen Impfpflicht abgeladen werden. Das wäre wohl unverhältnismäßig und kaum zielführend. 

Gleichbehandlung. Viele der Arbeitnehmer sind Pendler aus dem Ausland, die mit einer allgemeinen Impfpflicht schwer zu erfassen wären. Die Impfpflicht für Arbeitnehmer in diesen vulnerablen Bereichen lässt sich möglicherweise am besten über das Arbeitsrecht regeln. Damit würde auch eine Gleichbehandlung der Pendler mit den Ansässigen erreicht. 

Offene Fragen

Am Ende bleiben zahlreiche Fragen offen, die einerseits mit der derzeitigen Entwicklung – vielleicht sollte man sagen mit dem derzeitigen Paradigmenwechsel – der Pandemie zu tun haben, andererseits auch mit der konkreten Umsetzung. Ich gehe hier nur auf die derzeitigen Entwicklungen der Pandemie ein.   

Normalität. Eine Impfpflicht ergibt grundsätzlich nur dann Sinn, wenn sie aus der Pandemie heraus in die neue Normalität führt. Das dürfte mit einer partiellen und sektoriellen Impfpflicht zu schaffen sein. Die Beschneidung der Persönlichkeitsrechte bleibt überschaubar und auf die Personen mit dem größten Risiko begrenzt. Dennoch wird eine maximale Entlastung des Gesundheitssystems erreicht. 

Überlastung der Krankenhäuser. Im Vordergrund der Überlegungen zur partiellen und sektoriellen Impfpflicht stehen die Bettenbelegung der Krankenhäuser und die Belastung des Personals. Wahrscheinlich hat man zu lange der freiwilligen Durchseuchung der Ungeimpften zugeschaut und deren Belastung für Intensivstationen, Krankenhäuser, Gesellschaft und Wirtschaft hingenommen. Es bleibt eine politische Entscheidung, wie lange man weiter zusieht und ab welcher Belastung des Gesundheitssystems man die Impfpflicht einführt. Allerdings rächt sich jetzt, dass keine robusten Zahlen dazu vorliegen, wer mit und wer wegen COVID-19 auf den soins normaux und den soins intensifs liegt. Erst vor kurzem wurde deutlich, dass ein erheblicher Teil der Patienten, die bei Einlieferung zufällig PCR-positiv sind, als COVID-19 Patienten gezählt werden. Dieser Trend hat sich durch die hohe Infektiosität und geringe Virulenz von Omikron noch einmal deutlich verstärkt. Es sind also offenbar deutlich weniger Patienten wegen COVID-19 hospitalisiert als mitgeteilt wird. Außerdem sind Alter und Vorerkrankungen der Patienten wichtige Bewertungsmerkmale. Seit Monaten haben es die Gesundheitsbehörden nicht geschafft, den Impfstatus der hospitalisierten Patienten in Bezug auf die Gesamtzahl der Geimpften, Ungeimpften und Genesenen zu kommunizieren, um so dem sogenannten Impfparadox Rechnung zu tragen.^[8] Die genannten Kenngrößen wären wichtig für die Diskussion über die Impfpflicht. Sie würden auch den Wert der Impfung noch einmal deutlich unterstreichen.    

Omikron. Omikron hat sich rasant ausgebreitet und eine hohe Durchseuchung der Bevölkerung zur Folge gehabt. Trotz hoher und weiter steigender Inzidenzen geht die Zahl der Intensivpatienten im In- und Ausland zurück. Unklar ist, wie robust der zurückbleibende Immunschutz sein wird und gegen welche (auch alte) Varianten er letztlich schützt. Sicher ist aber, dass Omikron eine zusätzliche individuelle und kollektive Grundimmunität vermittelt, die sich günstig auf den Verlauf der Pandemie auswirken wird. Corona könnte in wenigen Monaten oder spätestens im Herbst mindestens für die Geimpften und z. T. für die Genesenen wie eine saisonale Erkältungserkrankung auftreten. Für Omikron kommt die Impfpflicht zu spät. Dennoch wäre sie wichtig, weil sie eine zusätzliche Sicherheit bei der Rücknahme der Maßnahmen gibt.

Impfschutz. Es kann angenommen werden, dass auch zukünftige Varianten, die auf eine Bevölkerung mit zunehmendem Immunschutz treffen, die Krankheitslast und die Ausbreitung des Virus bremsen werden.

Durchseuchung: Ich habe bereits vor Jahresfrist gesagt, dass es nur die Wahl zwischen Impfung und Virus gibt. Wer sich nicht impft, bekommt das Virus, jetzt oder etwas später. Dies hat sich bei den infektiöseren Varianten Delta und Omikron umso mehr bewahrheitet. Diese banale Aussage bedeutet, dass es nicht möglich ist, Personen auf Dauer durch sanitäre Maßnahmen zu schützen. Und: dass nur die vollständige Impfung Schutz gegen schwere Krankheitsverläufe bietet. Mit einer entsprechenden Aufklärung gegen Unterschrift hätten Schulen, Sportvereine, Arbeitgeber, Gemeinschaftsunterkünfte, usw. eine solide Handhabe, Verantwortung zu teilen bzw. abzugeben und sanitäre Maßnahmen schrittweise zurückzufahren. So wird aus kollektiver Verantwortung wieder Eigenverantwortung für die eigene Gesundheit – auch für COVID-19. 

Novavax Impfstoff. Auch wenn es bisher keine entsprechenden Studien zu Mischimpfungen mit mRNA- oder Vektorimpfstoffen in Kombination mit dem Novavax-Protein-Impfstoff gibt, so sehe ich aus immunologischer Sicht große Chancen für solche Kombinationsimpfungen mit Novavax. Virus-like-particle basierte Impfstoffe sind bekannt dafür, dass sie hohe Antikörpertiter induzieren und damit ggf. besser gegen Infektionen und Übertragungen schützen. Eine entsprechende Mischimpfung könnte sowohl gegen schwere Krankheitsverläufe schützen, als auch einen besonderen Schutz gegen Infektionen bieten.

Virostatika. Einige neue wirksame antivirale Medikamente drängen auf den Markt. Ihre Wertigkeit für die Bekämpfung der Pandemie ist noch schwer abschätzbar. Sie müssen sehr früh nach der Infektion gegeben werden, um wirksam zu sein. Zeichnet sich bereits ein komplizierter Krankheitsverlauf ab, kommt die Behandlung zu spät. Wegen der geringen Verfügbarkeit ist Paxlovid in Frankreich nur für Patienten mit ausgeprägten Risikofaktoren vorgesehen. Aber gerade bei diesen Patienten ist die Interaktion mit anderen Medikamenten problematisch. Diese Medikamente werden kaum eine Rolle spielen in der Bekämpfung der Pandemie, wohl aber in der Behandlung von Patienten mit bekannten Risikofaktoren, solange keine Resistenzen auftreten. 

Schlussbemerkungen

Es sei betont, dass eine altersspezifische Impflicht keineswegs von Anstrengungen befreit, die Impfquoten in allen Altersgruppen zu verbessern. Auch nach der Pandemie sollten diese Bemühungen weitergehen. Die Impfpflicht ist also mitnichten ein Ersatz für die eigenverantwortliche Impfung gegen SARS-CoV-2. Es werden sich zahlreiche weitere Fragen bei der Umsetzung der Impfpflicht ergeben. Für viele dieser Fragen gibt es bereits Antworten im Ausland. Zum Beispiel gibt es seit Jahren datenschutzkompatible Impfregister in Skandinavien. 

Der Konsens für eine allgemeine Impfpflicht ist erstaunlich groß. Mag sein, dass kein Interessenvertreter seinen Sektor in die Pflicht genommen sehen will. Mag auch sein, dass dabei der heimliche Wunsch mitspielt, die Impfpflicht ganz zu kippen. Mag auch sein, dass das optimale Zeitfenster für die Einführung einer Pflichtimpfung bereits verstrichen ist. Jedenfalls wären eine altersspezifische und sektorielle Impfpflicht besser wissenschaftlich begründbar und technisch wohl leichter umsetzbar als eine allgemeine Impfpflicht. Auch wenn sich die Vorstände der verschiedenen Organisationen für die allgemeine Impfpflicht ausgesprochen haben, so bleibt dennoch abzuwarten, wie sich ein ungeimpftes, 35jähriges Mitglied ohne Vorerkrankung bei einer allgemeinen Impfpflicht verhält. Weniger ist oft mehr. An weniger Pflicht und mehr Freiheit müssen wir uns offenbar erst wieder gewöhnen. 

Prof. Claude P. Muller ist Virologe und war Mitglied der Ad-hoc-Expertengruppe, die im Auftrag der Regierung Vorschläge im Zusammenhang mit der Einführung einer Impfpflicht verfasst hat.^[9] In dieser Stellungnahme zu den Vorschlägen der Expertengruppe vertritt er nur sich selbst. Sie deckt sich aber weitgehend mit der der Expertengruppe.

Bisher sind auf forum+ diese Beiträge zur Impfpflicht-Debatte erschienen:

Marc Baum, Von Königsberg nach Limpertsberg und zurück

Paul Rauchs, Osez !

Jean-Paul Nicolay, Impfen wirkt, Impfpflicht nicht! 

Paul Rauchs, Obligez-nous

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^[1] Mandatory vaccinations in European countries, undocumented information, false news and the impact on vaccination uptake: the position of the Italian pediatric society | Italian Journal of Pediatrics | Full Text (biomedcentral.com); https://ijponline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13052-018-0504-y (alle Internetseiten, auf die in diesem Beitrag verlinkt wird, wurden zuletzt am 3. Februar 2022 aufgerufen).

^[2] Die Überlegung war: Bei einer Annahme von 80 % Ungeimpften unter den damaligen Masernpatienten und einer Quote von 100 % bei der Pflichtimpfung, würde – sogar im Idealfall – erst 2035 eine Reduzierung der Fälle von damals 40 % unter 15 Jahren auf 8 % erreicht werden.

^[3] Im Tageblatt vom 22. Januar 2022 habe ich mit dem Kollegen Schockmel ausführlich zu den Bedenken der Patiente Vertriedung Stellung genommen.  

^[4] Réponse de la C.N.E. à la note de synthèse en vue du débat de consultation sur l’opportunité d’une obligation vaccinale dans le contexte de la pandémie de Covid-19 (2022) (public.lu); https://cne.public.lu/dam-assets/fr/publications/avis/Reponse-de-la-CNE-a-la-note-de-synthese.pdf

^[5] Avis du Groupe ad hoc d´Expert sur l´Instauration d´une Obligation de Vaccination contre la COVID19. https://gouvernement.lu/dam-assets/documents/actualites/2022/01-janvier/14-avis-experts-covid19/20220114-avis-groupe-d-experts-obligation-de-vaccination.pdf

^[6] Siehe dazu auch Luxemburger Wort vom 17. April 2021, Seite 15.

^[7] In den Strukturen der COPAS arbeiten etwa 12.000 Angestellte, für die die sektorielle Impfpflicht gelten würde. Auch Angestellte anderer Dienstleister mit regelmäßigen Kontakten zu den Heimbewohnern würden miterfasst werden. Wenn am Ende auch Hunderte mit weniger regelmäßigen Kontakten nicht pflichtgeimpft werden, ist dies m. E. kein Grund für eine allgemeine Impflicht für Hunderttausende.

^[8] Siehe dazu Luxemburger Wort vom 30. Oktober 2021, Seite 12.

^[9] Avis du groupe ad hoc d’experts sur l’instauration d’une obligation de vaccination contre la Covid-19 (gouvernement.lu); https://gouvernement.lu/dam-assets/documents/actualites/2022/01-janvier/14-avis-experts-covid19/20220114-avis-groupe-d-experts-obligation-de-vaccination.pdf