Accueillir et soigner l’enfant exilé et sa famille à la Clinique pédiatrique

Dispositif de bas seuil d’accès, la Clinique pédiatrique accueille les enfants d’ici et d’ailleurs avec leurs familles, en application au principe d’« universalité psychique… la nécessité de donner le même statut (éthique mais aussi scientifique) à tous les êtres humains, à leurs productions culturelles et psychiques, à leurs manières de vivre et de penser, pour différentes et parfois déconcertantes !¹ ».

Pédiatre et respectivement pédopsychiatre hospitalier, nous voulons, sans prétention scientifique, témoigner de notre pratique quotidienne avec les familles et les enfants issus de l’exil que nous rencontrons aux services des urgences, dans les consultations spécialisées des maladies infectieuses ou de pédopsychiatrie ainsi que dans les unités d’hospitalisation. Inquiets pour la santé de leur enfant envoyé pour une pathologie à l’origine ou concomitante à leur migration, confrontés à une étape difficile de son développement, porteurs de marques corporelles ou psychiques de leurs traumatismes, les parents vont nous confier, par bribes et avec pudeur, des histoires de ruptures de liens, de précarité existentielle, de pertes de sens, de manque d’appartenance et de reconnaissance. Compétents et habitués à gérer et soulager la douleur comme signal ou symptôme d’un dysfonctionnement somatique, psychique ou relationnel, nous proposons, face à une souffrance diffuse et profonde, une approche multidisciplinaire, somatique et transculturelle, associant professionnels spécialisés et intervenants de proximité dans un réseau de soins individualisé autour de l’enfant et de sa famille. 

Nous vous proposons d’illustrer par différentes vignettes cliniques notre approche holistique des liens de l’enfant en échange permanent avec son environnement matériel, humain et socioculturel. Immature car en développement, l’enfant exilé peut être considéré comme vulnérable, car exclus d’une histoire collective souvent dramatique, exposé à un parcours migratoire aléatoire et accueilli dans des conditions d’hébergement précaire. Quels sont les facteurs de résilience, les ressources et les compétences sur lesquels l’enfant pourra s’appuyer pour acquérir une sécurité intérieure lui permettant de développer une confiance en soi, envers les autres et en l’avenir ?

Tebeb

« … Il faut que tu comprennes,
Que personne ne pousse ses enfants dans un bateau
A moins que la mer te semble plus sûre que la terre…² »

Tebeb, bébé souriant âgé de neuf mois et d’origine érythréenne, est hospitalisée pour un refus d’aliments solides avec vomissements. L’enfant décroche progressivement de sa courbe de croissance. Ses jeunes parents, disponibles et attentionnés, associent ce refus à l’entrée de l’enfant en crèche motivée par les cours de langue de la mère et la formation du père en menuiserie. L’expérience avec les migrants nous enseigne que vivre et grandir en exil est un défi ponctué d’étapes de transition – la grossesse, l’entrée en collectivité ou à l’école et dans l’adolescence, étapes qui nécessitent des réaménagements des liens familiaux et sociaux. Progressivement, le récit de l’histoire de la famille se déroule durant la consultation. Premier enfant né au Luxembourg, Tebeb a une sœur, Meaza de six ans, que le père n’a jamais connue et qui vit encore actuellement chez les grands-parents, dans le même village avec leurs huit enfants côté paternel, six enfants côté maternel et leurs cinq petits-enfants. Après ses études, enrôlé de force dans l’armée « sans salaire et pour toujours », le père, aîné de la famille, sous l’injonction de son père à lui – « Va là-bas, moi je suis trop vieux » –, fuit en Ethiopie fin 2014 après son mariage. 

Avec toutes les économies de la famille, il traverse le Soudan, embarque en Libye dans une coquille de noix pour rejoindre l’Italie, « avec la moitié des passagers à l’arrivée ». Le père bénéficie d’un programme européen de relocalisation lui permettant d’être accueilli au Luxembourg en 2017. Sa femme l’y rejoint en 2019. Elle est hébergée seule, séparée de son mari, dans un foyer d’accueil pour demandeurs de protection internationale. La mère s’enfonce progressivement dans la dépression en refusant de se nourrir, comportement qu’elle attribue à l’absence de sa fille et à l’éloignement de son mari. Tebeb sera l’enfant des retrouvailles et de tous les espoirs. « Meaza est déjà grande comme son grand-père et Tebeb reste petite comme ma femme », commentera le père. La mère est désemparée par sa fille, nourrie exclusivement au sein, qui ne la quitte plus. Le père, bénéficiaire de protection internationale, sollicite notre aide pour faciliter la procédure de régularisation de son épouse après trois interviews reportées en raison des mesures sanitaires. L’un et l’autre espèrent, par le biais d’un regroupement familial, accueillir Meaza « qui va connaître sa sœur et son père, découvrir la terre verte du Luxembourg ».

L’hospitalisation est de courte durée et le travail des soignants en flux continu. La réunion d’équipe permet de s’interroger : que dire de leur détresse existentielle liée à la perte d’une famille et d’un pays pour apaiser ces parents, pour qu’ils puissent apporter calme et sérénité à leur enfant ? Comment soutenir le processus d’attachement, besoin inné de proximité et de sécurité de l’enfant, qui permet l’autonomie pour favoriser la diversification alimentaire et l’entrée en crèche ? Quel conseil alimentaire promulguer en respectant les exigences diététiques et les habitudes alimentaires culturelles de la famille ?

Zaïnab

« […] le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels établit „le droit qu’a toute personne de jouir du meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre“ (c’est-à-dire le droit à la santé) et appelle expressément les États à prendre les mesures nécessaires pour „la prophylaxie et le traitement des maladies épidémiques, endémiques, professionnelles et autres, ainsi que la lutte contre ces maladies“. La promotion de la justice sociale et de l’équité dans les programmes de lutte contre la tuberculose devrait tenir compte des besoins de tous les patients et, en particulier, des besoins propres aux groupes socialement vulnérables, pour lesquels il faudrait mettre en place préventivement des interventions spécifiques.³ »

Zaïnab, 12 ans, originaire d’Irak, est envoyée à la consultation des maladies infectieuses de la Clinique pédiatrique par la Ligue médico-sociale pour une tuberculose latente suspectée suite à une réaction positive au test tuberculinique et une radiographie pulmonaire normale. Deuxième agent infectieux le plus meurtrier au monde, la tuberculose fait l’objet d’une déclaration obligatoire à la Division de l’inspection sanitaire de la Direction de la santé. Au Luxembourg, son dépistage est gratuit et vise les populations à risques ; son traitement est remboursé. Aînée d’une fratrie de trois enfants, Zaïnab est en classe d’intégration. La famille, malgré la régularisation récente de leur statut, est en attente d’un logement et le père à la recherche d’un emploi. Les cinq membres de la famille vivent dans deux chambres dans un foyer d’accueil, dans lesquelles, depuis la pandémie, en raison du non-accès aux espaces communs, ils doivent cuisiner, loger et suivre les cours des enfants par vidéo, avec un ordinateur commun et une connexion Internet aléatoire. En consultation, sans interprète, l’adolescente traduit à sa mère les échanges simples en français, permettant à la mère d’exprimer son angoisse relative aux conséquences d’une maladie sur la croissance de sa fille. L’examen clinique met en évidence une grande cicatrice thoracique, séquelle d’une plaie conséquente de l’explosion d’une vitrine lors d’un bombardement en Irak. Interrogeant la mère sur l’appréhension de sa fille de se laisser examiner, elle nous répond : « Je croyais qu’elle était morte dans les décombres. Ma fille se réveille la nuit en panique et dès qu’elle entend une sirène. » Le graphique poids-taille (courbe de corpulence) complété situe l’adolescente sur la courbe du 99e percentile en raison d’une prise de poids de dix kilos sur les deux dernières années en rapport avec une alimentation peu variée et un manque d’exercice physique, ce qui ne semble pas gêner l’adolescente ni sa famille. Zaïnab souffre donc d’obésité, la mettant à risque de nombreuses complications de santé à l’âge adulte, potentiellement encore plus graves que celles liées à sa tuberculose latente. De plus, son carnet de santé nous informe qu’elle n’a reçu aucune vaccination depuis son arrivée au Luxembourg en l’absence de pédiatre ou médecin traitant, ce qui nécessiterait un rattrapage vaccinal. 

Il est évident après cette première consultation que le traitement infectieux médicamenteux est insuffisant pour la prise en charge de cette adolescente et afin de lui permettre une croissance et le devenir d’une personne intégrée et en bonne santé. Aussi proposons-nous de recontacter la famille pour réfléchir en équipe aux questions suivantes : comment favoriser l’alliance de la famille permettant d’assurer un suivi médical itératif et un traitement médicamenteux régulier, associés à une éducation à la santé et à une amélioration de l’hygiène de vie, ceci en collaboration avec les professionnels de proximité ? L’adolescente et sa famille sont-elles demandeuses d’une prise en charge des séquelles psychotraumatiques dans un dispositif ethnopsychiatrique en y associant un interprète interculturel ? 

Bardia

« C’est essentiellement pour des raisons liées à la séparation que nous sommes sollicités. Soit pour les empêcher (couple), soit pour les favoriser (relations parents-­enfants), soit enfin pour les
accompagner (deuil, exil).⁴ »

Service de pédopsychiatrie, Unité petite enfance, 11 heures : Bardia, garçon de six ans ayant vécu sa première année au Luxembourg, en provenance d’Iran et dans un foyer avec sa mère, est dirigé vers nos services par l’institutrice de la classe d’accueil après quatre mois d’école, durant lesquels l’enfant est mutique, ignore les adultes, ne joue pas avec les autres enfants, manque d’empathie et fait tourner les objets sur eux-mêmes. Ces observations font suspecter à l’équipe pédagogique un trouble du spectre de l’autisme. L’éducatrice du foyer d’hébergement et l’interprète Goran accompagnent un enfant agité et explorateur, sans contact visuel ni référence sociale. Découvrant les feutres sur la table basse, Bardia dessine une ribambelle de trois bonhommes entourés de cadres enflammés, puis trois pelotes brunes desquelles montent des langues colorées vers le ciel. Sa mère s’anime et commente : « C’est un feu comme à la fête du Gereh-gosha-ee. » Marqueurs rouge et oranges dans les deux mains, Bardia pointille la feuille cartonnée, laissant des cratères colorés sur le papier imbibé. « Les hommes jettent des pigments de poudre dans les feux en sautant au-dessus des flammes. Et ils disent : Je te donne ma couleur jaune, tu me donnes ta couleur rouge. » L’interprète ajoute :
« En Iran, c’est un rituel protecteur : je te donne ma pâleur, tu me donnes ta force. » La mère poursuit : « J’ai fui mon mari qui est un homme violent mais puissant. Il est chef de la police. „Où vous irez, je vous retrouverai“, nous avait-il menacés. Vous êtes sûrs que son nom n’apparaît pas dans votre dossier ? » Rassurée, la mère commence le récit de son parcours d’exil :
« Nous avons profité de la nuit de la fête du feu pour quitter l’Iran avec l’aide de mes cousins. Mon mari ne s’est pas inquiété, il pensait que nous dormions chez mes parents. Partir, quitter l’enfer. Il menaçait même ma famille. On avait peur qu’il nous fasse tous arrêter. Nous avons voyagé trois semaines, en bateau, en bus […], j’ai eu très peur, mais nous sommes vivants. J’ai une cousine qui travaille au Luxembourg dans un restaurant avec son mari. Ils nous ont aidés à trouver le foyer. […] Bardia ne me quitte pas, il est agité le jour et dort avec moi la nuit. Il fait des cauchemards et il crie ; c’est difficile de le calmer. Il est terrorisé, je le lis dans ses yeux. » Elle ajoute : « J’ai consulté un psychiatre à Téhéran, qui m’a dit que Bardia avait de l’autisme et lui a prescrit un traitement que je ne lui ai pas donné. »

Interpellés par le développement de l’enfant ainsi que la solitude et le désarroi de la mère, nous nous engageons à poursuivre l’investigation, en abordant les questions suivantes : comment proposer une évaluation développementale de l’enfant et des remédiations éventuelles, en tenant compte des particularités linguistiques de l’enfant ? Quel dispositif intégratif permettra d’associer l’évaluation des interactions de l’enfant, le soutien des compétences maternelles et l’aide au quotidien ? Comment gérer, conseiller, voire réorienter l’intégration scolaire avec l’équipe scolaire ? 

Pratiques de pédiatrie et de pédopsychiatrie

Ces illustrations cliniques avec des familles exilées nous confrontent à l’altérité et aux métissages de nos pratiques ainsi qu’au processus d’échange dynamique impliquant être soi et un autre, se vivre soi-même et se projeter dans l’autre. Ces pratiques de pédiatrie et de pédopsychiatrie de liaison à l’hôpital d’enfants, qui se déclinent tant dans les techniques d’intervention que dans la mobilisation des ressources familiales et professionnelles, nous permettent de comprendre et d’aborder :

• un état de santé parfois précaire des enfants par méconnaissance du système de soins du pays d’accueil, avec une maladie non diagnostiquée ou non traitée et l’absence de documentation médicale, qui nécessitent une approche pédiatrique pluridisciplinaire spécialisée ;
• une adaptation sociale et familiale initialement difficile, avec un hébergement dans des foyers surpeuplés, une barrière linguistique et culturelle, une insécurité administrative avec menace d’expulsion, qui nous engage à recourir aux interprètes interculturels et à soutenir leur demande de régularisation quand elle est médicalement fondée ;
• des traumatismes complexes avec une atteinte morale (honte, culpabilité, impureté, dévalorisation et rejet), avec des symptômes diversifiés selon l’âge et reviviscents lors d’une séparation, une maladie qui se déclare parfois plusieurs années après l’exil, qui justifient la stabilité et la continuité d’un dispositif ethnopsychiatrique spécifique conjoint parents-enfants ;
• des familles souvent incomplètes par l’absence ou le décès du père ou de la mère, avec des fratries divisées et des familles d’origine inaccessibles pour assumer leurs fonctions de protection, de médiation, d’entraide et d’éducation des enfants, pour lesquelles une approche familiale et groupale associent la communauté actuelle d’accueil ;
• des parents sous tutelle, en oisiveté forcée et en perte d’autorité, fragilisés dans leurs fonctions de nourrissage et de transmission, avec des enfants parentifiés assumant leur réconfort, ce qui justifie de solliciter les professionnels de proximité mettant en place de mesures de soutien du lien et de l’appartenance sociale ainsi que de l’intégration scolaire. 

Approche clinique

« […] j’utilise le paradigme des demandeurs d’asile comme l’un des modèles de la précarité sur son versant de la santé mentale : la précarité pathogène, dans ce sens, c’est de n’être assigné ni d’un côté ni de l’autre, en attente interminable d’une place reconnue et digne qui, seule, pourtant, pourrait donner une pesanteur d’appartenance permettant la liberté de passage comme la liberté de penser.⁵ »

Pour les familles exilées précarisées, dépendantes des institutions et des professionnels pour assumer leur subsistance et acquérir leur statut, en suivant l’approche de Jean Furtos⁶, il nous paraît important de considérer la non-demande comme un signe existentiel de détresse, sans pour autant se déresponsabiliser d’une offre de soins à proposer au bon moment, en tolérant une impuissance professionnelle, relative et transitoire. La réflexion d’équipe permet de trouver la manière de parler des besoins constatés, en engageant des compromis sans sombrer dans la facilité de l’abandon de la personne en détresse. C’est aussi accepter que la demande émane d’un tiers (compatriote, assistant social de l’Office national de l’accueil …) ou s’exprime de façon indirecte (demande d’aide somatique à un psychiatre, expression de la souffrance psychique face au pédiatre…), en évitant la délégation entre professionnels. 

Cette approche clinique humble doit nous faire changer de perspective et de référence d’intervention. Renoncer à une pratique médicale hors du contexte social, où l’autonomie et l’autodétermination de la personne sont des principes majeurs de la déontologie, pour nous engager dans une relation de soin engagée avec les exilés, fondée sur le souci de l’autre, en référence à une « éthique de la vulnérabilité » de l’exilé en souffrance psychique, état de mal-être, de renoncement et de repli sur soi, pas forcément révélateur d’une maladie mentale ou d’un trouble psychiatrique. 

Rester soi-même tout en devenant autre

« Imaginons un enfant tenant dans chacune de ses mains une corde, tirée l’une et l’autre par une cohorte d’adultes bien plus puissants que lui : d’un côté son père, sa mère, ses grands-parents, les esprits des ancêtres des défunts ; de l’autre ses enseignants, l’infirmière scolaire, le pédopsychiatre, ses camarades autochtones. S’il conserve les deux cordes dans ses mains, il finit par mourir écartelé. Il pourra certes lâcher l’une des cordes, mais qu’il choisisse l’une ou l’autre, il finira par terre les quatre fers en l’air, se fera traîner sur de longs mètres, et le derrière râpé jusqu’à l’os hurlera de douleur sous la risée des spectateurs. […] Ne lui reste qu’une seule solution : lâcher simultanément les deux cordes, se marginaliser d’un seul mouvement vis-à-vis de ces deux mondes.⁷ »

A la clinique pédiatrique, nous proposons un dispositif multidimensionnel à géométrie variable, permettant aux familles exilées de s’approprier la demande d’aide pour co-construire une relation de reconnaissance et de dons réciproques. Favoriser leurs appartenances multiples non exclusives et leurs capacités à comprendre, partager et agir. Les familles deviennent partenaires de soins afin d’éviter que la pathologie de l’enfant ne soit un lieu d’opposition entre maladie du corps ou de l’esprit, de confrontation entre deux systèmes de soins, traditionnel et médical. En effet, dans une perspective d’anthropologie médicale, notre conception de la maladie et des soins, basée sur un savoir scientifique, n’est pas exempte de représentations culturelles de la santé et du bien-être. 

Ainsi, l’obésité morbide de Zaïnab, facteur de risque pour sa santé et son intégration, peut également être perçue par la famille comme un signe de beauté ou d’abondance. De même, le sommeil accompagné de Tebeb, cohérent dans un maternage proximal d’une société sans berceau, sera jugé néfaste à l’acquisition de son autonomie dans une approche éducative, en référence à un modèle de maternage distal de l’enfant en Occident. L’autisme cliniquement probable de Bardia est plus perçu par la mère comme la conséquence de l’effroi et de la sidération vécus par l’enfant suite à son exposition à la violence du père et au trajet migratoire traumatique. 

L’intégration des énoncés culturels et des étiologies médicales permet de co-construire un sens congruent aux représentations de la famille, qui peut ainsi s’engager dans un processus de soins. Ce décentrage nécessaire favorise la reconnaissance de l’identité métissée de l’enfant exilé inscrit dans un processus où « l’intégration créatrice, quant à elle, implique la reconnaissance de l’apport respectif des deux mondes. Rester soi-même tout en devenant autre. Mêler les fils des deux appartenances. Se tisser une identité avec la laine héritée de son monde d’origine et celle filée sur le rouet du monde d’accueil. L’intégration créatrice constitue la seule possibilité de se créer un futur sur terreau d’Histoire⁸ ».

1. Marie Rose MORO, Manuel de psychiatrie transculturelle, Grenoble, La Pensée sauvage, 2004, p. 161.
2. Extrait du poème de Warsan SHIRE, Home : https://tinyurl.com/4ejprjku (toutes les pages Internet auxquelles est fait référence dans cette contribution ont été consultées pour la dernière fois le 26 mai 2021).
3. Recueil de lignes directrices de l’Organisation mondiale de la santé et de normes associées : https://tinyurl.com/9ebvfyrx 
4. Robert NEUBERGER, Exister, Paris, Payot, 2012, p. 78.
5. Jean FURTOS, « Préface », dans Jean-Claude METRAUX, La migration comme métaphore, Paris, La Dispute, 2011, p. 14.
6. Jean FURTOS, Les cliniques de la précarité. Contexte social, psychopathologique et dispositifs, Paris, Masson, 2008.
7. Jean-Claude METRAUX, La migration comme métaphore, Paris, La Dispute, 2011, p. 85.
8. Ibid, p. 91.

Als partizipative Debattenzeitschrift und Diskussionsplattform, treten wir für den freien Zugang zu unseren Veröffentlichungen ein, sind jedoch als Verein ohne Gewinnzweck (ASBL) auf Unterstützung angewiesen.

Sie können uns auf direktem Wege eine kleine Spende über folgenden Code zukommen lassen, für größere Unterstützung, schauen Sie doch gerne in der passenden Rubrik vorbei. Wir freuen uns über Ihre Spende!

Unterstützen

Über Uns